Gevolgen van seksueel misbruik

Seksueel misbruik is door het samengaan van geweld en intimiteit een schokkende en verwarrende ervaring (van Tilburg 1988). Het gaat om een ernstige inbreuk op de psychische en lichamelijke integriteit van de betrokkene met ernstige gevolgen voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid, het vertrouwen in het contact met andere mensen en het levensgeluk (Pesso 1988b). Mensen die seksueel zijn misbruikt dragen vaak diep verborgen een kwetsuur met zich mee. Sommigen leren hun kwetsbaarheid te verbergen achter een façade van stoerheid. Anderen overleven met behulp van een sterke mate van dienstbaarheid aan de ander of juist een achterdochtige levenshouding. Ook komt de neiging voor gevaren op te zoeken en te trotseren zoals in risicovol seksueel gedrag. Vaak betreft het mensen met een verhoogde alertheid voor de gevoelens van anderen. Jezelf moeten overleveren aan de macht van de ander, je gedwongen lichamelijk moeten openstellen, ondermijnt de beschermende kracht van het ego. Een overaccentuering van de receptieve, kwetsbare kant kan daaruit voortkomen. Terwijl de kwetsbaarheid wordt vergroot, wordt het deel van de psyche dat kracht, macht, het vermogen tot verzet en agressie vertegenwoordigt, ondermijnd. Door het machtsoverwicht van de dader werd de wil van het slachtoffer gebroken. Vrijwel altijd is er sprake geweest van verzet, dat echter moest worden opgegeven vanwege het risico dat het geweld van de dader zou verergeren. De betrokkene heeft zijn of haar zelfbescherming moeten opgeven en werd kennelijk niet de moeite waard gevonden om door een ander mens te worden verdedigd. Gedegradeerd worden tot object, tot gebruiksvoorwerp waarmee de dader kan doen wat hij wil, laat diepe sporen na in het zelfrespect en het vertrouwen in de eigen mogelijkheden. Het geloof dat je bij anderen welkom bent - gewoon om wie jij bent - is geschonden. Zichzelf laten zien, zich uiten, naar buiten treden, contact maken is beladen met schaamte en schuld. De overtuiging recht te hebben op de zorg van anderen, in het bijzonder de zorg van ouders wanneer het een kind betreft, is aan het wankelen gebracht of definitief geschonden.

     Volwassenen die als kind seksueel zijn misbruikt, hebben soms slechts vage herinneringen aan een machteloos makende, verwarrende situatie. Zij kunnen niet plaatsen wat er gebeurd is en worstelen vaak met lichamelijke klachten en psychische symptomen, zonder precies te weten waar die vandaan komen. Kenmerken van een post traumatische stress stoornis kunnen aanwezig zijn: het regelmatig herbeleven van het trauma in zich opdringende herinneringen of dromen, het vermijden van activiteiten die aan het gebeuren zouden kunnen doen herinneren, zich afsluiten voor gevoelens en een verminderde betrokkenheid bij de omgeving (DSM IV, American Psychiatric Association 1994). Het als kind ondergaan van seksueel misbruik is echter meer dan een ernstige traumatische ervaring: het kind wordt in zijn meest basale behoeften miskend met verreikende gevolgen voor het beeld dat het van zichzelf en de wereld ontwerpt. Het kan zich vaak maar moeilijk een voorstelling maken van relaties die gebaseerd zijn op respect en wederzijds vertrouwen. Anders dan bij mensen die op latere leeftijd voor het eerst seksueel zijn misbruikt, kan degene die met vroege incest is geconfronteerd minder terugvallen op eerdere positieve ervaringen in de relaties met anderen (Schacht 1988, Draijer 1990). Dat brengt met zich mee dat de ontwikkeling van de persoonlijkheid en van de psychische functies ondermijnd kan zijn. Het vermogen de eigen wil te bepalen, op intuïtie te vertrouwen en competent te zijn in moeilijke situaties kan geblokkeerd zijn, evenals het vertrouwen in het eigen lichaam. Technisch gezegd: seksueel misbruik en vooral de context van emotionele pedagogische verwaarlozing waarin deze plaatsvindt, leidt tot een verzwakking van ego-functies. Dat wil zeggen dat het ego als integrerende instantie, die onder meer als taak heeft de verschillende tegengestelde kanten van het zelf bijeen te brengen en in balans te houden en met de buitenwereld te communiceren, verzwakt is. Het gaat om capaciteiten die zich in interactie met ouders of verzorgers hebben ontwikkeld, doordat deze een veilige plaats en voldoende voeding, bescherming, ondersteuning en begrenzing boden (Pesso 1973). Een goed functionerend ego is als een huid, een membraan die het ware zelf omhult (Anzieu 1989). Bij beschadiging daarvan kunnen zowel de receptieve, kwetsbare kant als de agressieve, krachtige kant van het zelf onhanteerbaar en chaotisch naar buiten treden.

     Seksueel misbruik heeft als gevolg dat het ego van twee kanten wordt aangevallen: van 'buitenaf', door oncontroleerbare prikkels die het dreigen te overspoelen en van binnenuit door reactivering van vroegkinderlijke angsten en impulsen die niet meer betrouwbaar aan de realiteit kunnen worden getoetst (Ehlert 1988). Bovenbeschreven ondermijning van de ik-functies maakt begrijpelijk dat een groot aantal klachten en stoornissen van verschillende aard in verband kunnen staan met seksueel misbruik. Zonder volledig te zijn worden hier een aantal veel voorkomende klachten en symptomen beschreven.

     Het slachtoffer kan lijden onder gevoelens van bezoedeld en geschonden zijn, het gevoel van verlies van controle, een verminderd ik-besef en twijfel over de eigen identiteit. Het vermogen om helder te denken, waar te nemen en te spreken kan zijn afgenomen. Periodieke bewustzijnsdalingen en een verminderde realiteitstoetsing, nodig om onderscheid te maken tussen de buitenwereld en fantasie, kunnen leiden tot psychotische perioden. Vaak is er sprake van een extreme vervreemding van het lichamelijk beleven. Dat kan leiden tot eetstoornissen; bij overeten als poging zichzelf met voedsel te troosten of het lege gevoel in buik te doen verdwijnen, terwijl het braken van de boulimie-patiënt ook een reinigingsritueel is en schuldgevoel kan uitdrukken. Het streven naar ondergewicht in de anorexia nervosa kan een poging zijn om op zijn minst op het terrein van voeding controle te hebben of het vrouw-zijn 'weg te maken', terwijl de hypoglycaemische roes ook vergetelheid en tenslotte de aandacht van dokters en ziekenhuisopnames oplevert. De aangeleerde overlevingsstrategie om lichamelijk niets te voelen kan tot een dagelijks automatisme zijn geworden. Dit kan gepaard gaan met chronische pijnklachten, sterke spierspanning in de nek, rug of bekken-bodemspieren en seksuele functiestoornissen. Chronische angst, paniekaanvallen en agorafobie kunnen eveneens in verband staan met vroeger seksueel misbruik. Soms is er sprake van een neiging om gevoelens van kwaadheid onverwacht en heftig naar buiten te laten komen, meestal uitgelokt door schijnbaar onbetekenende situaties of conflicten. Vaker komt het voor dat in een poging controle te houden, de woede op zichzelf wordt gericht; impulsief bij een suïcidepoging, schijnbaar weloverwogen bij eindeloze schoonmaakrituelen en automutilatie; diep verborgen in een depressie. Vaak gaat zelfbeschadiging gepaard met onbegrensde gevoelens van almacht of gevoelens van ontlading en opluchting dat het eigen lichaam eindelijk weer gevoeld wordt.

     Aan een kind dat door vader gedwongen wordt zijn seksuele partner te zijn, worden eisen gesteld die op geen enkele wijze door een kind kunnen worden ingewilligd. Dit te hebben overleefd heeft kan het idee versterkt hebben alles, ook in lichamelijke zin, te kunnen overleven. Deze fantasie van een onbegrensd lichamelijk incasserings-vermogen maakt soms dat steeds sterkere pijnprikkels worden toegediend om het eigen lichaam te ervaren. Vergaande vormen van lichamelijke verminking kunnen er het gevolg van zijn (Schacht, 1988). Onbegrensde openheid en almachts-gevoelens kunnen ook leiden tot het opzoeken van situaties met een verhoogd risico dat misbruik zal plaatsvinden, zoals op het werk, 's nachts op straat, in een promiscue levenswijze of in de prostitutie. Vaak zijn dit paradoxale pogingen om in voortdurende herhaling alsnog over de traumatische situatie controle te krijgen.

     Uit angst voor het opnieuw moeten doormaken van de ervaring van onbegrensd open zijn, doen slachtoffers van seksueel misbruik zich echter meestal meer gesloten voor dan andere mensen, beducht de ander te nabij te laten komen. De behoefte aan veiligheid en respectvolle nabijheid kan verborgen blijven achter een façade van afstandelijkheid. Kwetsbaar en open zijn kan zo beangstigend zijn dat elk gevoel wordt afgeweerd zoals bij chronische depersonalisatie. Dissociatieve stoornissen, zoals de reeds genoemde schemertoestand, de depersonalisatie en de dissociatieve persoonlijkheidsstoornis kunnen gezien worden als vergaande pogingen om de traumatische ervaringen uit het bewustzijn te weren.

       Door bovengeschetst conglomeraat van zeer verschillende symptomen is herkenning vaak moeilijk. Soms wordt pas na jaren therapie bij verschillende behandelaars duidelijk dat het complex van symptomen, klachten en levensproblemen met seksueel misbruik samenhangt. Dit is overigens geen rechtvaardiging om aan de hand van bepaalde verschijnselen te voortvarend bij een cliënt seksueel misbruikt te veronderstellen. Met name een therapeut die het lichamelijke serieus neemt moet ervoor waken de suggestie te wekken in staat te zijn aan de hand van 'lichaamstaal' een dergelijke 'diagnose' te kunnen stellen. 

Een 29-jarige vrouw vertelt in een intakegesprek dat zij als kind vanaf haar zesde tot haar tiende jaar door haar vader seksueel is misbruikt. Zij heeft geleerd zich van haar lichaam los te maken, als het ware uit haar lichaam te treden. Op die manier is zij de steeds terugkerende gevoelens van afkeer en verwarring de baas kunnen blijven. Wat haar vader ook met haar lichaam deed, zij bleef 'erbuiten'. Zij kon zichzelf voorhouden dat het niet haar werd aangedaan. Dit vermogen tot dissociëren geeft haar een waas van ver weg zijn, mysterieus, niet van deze wereld. Zij blijkt sterk in beslag genomen door metafysische onderwerpen. Wanneer zij daarover vertelt blijft echter onduidelijk wat zij precies bedoelt. Haar stem is zacht, bijna onhoorbaar. Haar verschijning en gedrag en vooral haar blik stralen een grote kwetsbaarheid en afwachtendheid uit die, zoals uit haar verhaal blijkt, bij anderen vaak ergernis oproept. Gewoonlijk zijn de beide functies van het kijken - informatie opnemen en een bericht uitzenden - in gelijke mate aanwezig. Haar manier van kijken wekt echter zelden de indruk dat zij invloed zou willen uitoefenen op haar omgeving. Het is alsof zij voortdurend open staat om alles wat er om haar heen gebeurt in zich op te nemen.

We neigen ertoe complementair te reageren op het gedrag van de ander. Wanneer iemand zich kwetsbaar toont, worden anderen minder kwetsbaar en stellen zich steviger op. Hoe sommige slachtoffers van misbruik andere mensen - ook therapeuten - ertoe kunnen brengen de ergste dingen te zeggen en te doen, lijkt een vorm van macht met een negatief voorteken. Het is van belang dat de therapeut hierop alert is en de eigen vaag agressieve gevoelens nauwkeurig bij zichzelf registreert. Daardoor kunnen onbedoelde kwetsende, intrusieve interventies worden voorkomen. Dat geldt ook voor andere, vaak halfbewuste gevoelens van de kant van de therapeut: plaatsvervangende schaamte, woede op de dader of erotisch gekleurde bewogenheid met de cliënt (van Tilburg, 1988).

     Als compensatie van het gevoel kwetsbaar en weerloos te zijn, doen sommige cliënten veel moeite om hun fysieke kracht en competentie te vergroten. Een cursus zelfverdediging kan het psychisch evenwicht doen verbeteren. Toch zal de cliënt ook vat moeten krijgen op de gevoelens van kwetsbaarheid door deze ook lichamelijk opnieuw te ervaren. Dit is een weinig aantrekkelijk vooruitzicht, maar waarschijnlijk wel nodig om uiteindelijk met de doorgemaakte ervaring van seksueel misbruik in het dagelijks leven beter te kunnen omgaan. Liever wil de cliënt gevoelens van afhankelijkheid van de therapeut trachten te voorkomen. Voorwaarde voor een therapeutische samenwerking is dan ook dat de cliënt zich in de behoefte aan controle en autonomie erkend weet en gesteund voelt.

We bespreken nu het therapeutisch proces in een Pesso-groep van de hierboven genoemde cliënte aan de hand van een aantal thema's. Daarbij een paar opmerkingen vooraf.

·        Door de bespreking aan de hand van thema's heeft de casusbespreking een schematisch karakter. Het gaat echter niet om een behandelprotocol met van tevoren vastgelegde stappen. In de praktijk van een therapeutisch proces zullen de verschillende elementen vaak afwisselend en bij herhaling aan bod komen. Bij elke cliënt zal de route een eigen richting hebben en andere zijwegen kennen. Er zullen momenten of periodes zijn dat de therapie stagneert, dat de cliënt die een crisis doormaakt aanvullende individuele gesprekken nodig heeft. Ook kan het gebeuren dat de realiteit van alle dag gedurende weken tot maanden voorrang heeft op het verwerkingsproces van de traumatische ervaringen. Binnen het bestek van deze tekst kan dit aspect, namelijk dat het om een circulair proces, waarin de effecten op het dagelijks leven steeds leidraad zijn, slechts worden aangeduid. Het artikel biedt niet de uitwerking van een volledige behandeling.

·        De bespreking beperkt zich tot die bijeenkomsten van de groep waarbij de verwerking van het seksueel misbruik centraal staat. Daardoor heeft de casus enigszins een 'ideaal-typisch' karakter en kan de indruk ontstaan dat Pesso-psychotherapie een snelle oplossing is voor de behandeling van de gevolgen van seksueel misbruik. Dat is niet het geval. Zoals in elke therapie die de beleving van cliënten serieus neemt en zich richt op verwerking en niet alleen op symptomatisch succes, gaat het om een zoeken en proberen, bemoedigen en geduldig afwachten, tot de cliënt bereid en in staat is een volgende stap te zetten.

·        Voordat de cliënt aan een therapiegroep deelneemt, bereidt deze zich gedegen voor in een Pesso-oefeningengroep. Vaak zal de cliënt eerst een individuele therapie achter de rug hebben. Ook het vooraf lezen van literatuur over de gevolgen van seksueel misbruik en de mogelijkheden van de Pesso-psychotherapie kan de cliënt helpen bij de voorbereiding op de eigenlijke therapie (van Attekum 1997). 

·        Niet iedere cliënt is bereid zijn of haar problemen met een groep medecliënten te delen. Wanneer de angst voor deelname aan een groep te groot is, ligt een individuele therapie in het algemeen meer voor de hand (zie ook: 'Indicatiestelling, beperkingen').

·        Er is voor gekozen een vrouwelijke cliënt te bespreken vanwege het frequenter voorkomen van seksueel misbruik bij vrouwen. Dat neemt niet weg dat ongeveer 10% van de betrokkenen man is. Dit onderwerp verdient apart aandacht, maar valt buiten het bestek van dit artikel.

De volgende acht stappen in het therapeutisch proces van deze cliënte, worden nu besproken.

1.      Angst en de noodzaak van controle

2.      De behoefte aan veiligheid en bescherming

3.      Het beleven van gevoelens van schuld en schaamte en de neiging tot zelfbestraffing

4.      De expressie van openheid en ontvankelijkheid

5.      De expressie van agressie

6.      Het uiten van gevoelens van verdriet om wat verloren is gegaan

7.      De wens om uiting te geven aan gevoelens van genegenheid

8.      De behoefte aan een helend, respectvol contact met een persoon die dezelfde positie heeft als  de oorspronkelijke dader.

De hierboven beschreven 29-jarige vrouw zocht hulp wegens een suïcidepoging na het vastlopen van een relatie met een achttien jaar oudere man. Seksuele problemen waren de aanleiding geweest van onderlinge verwijdering vol bitter verwijt. Cliënte had met de partner nooit over haar incest-verleden gepraat. Na een kortdurende klinische crisisopvang was cliënte gedurende twee jaar in individuele gesprekstherapie. Zij werd verwezen naar een Pesso-psychotherapiegroep omdat na aanvankelijke verbetering, 'praten haar niet meer verder hielp'.

Volgende pagina