6. De praktijk: structures

Door de oefeningen die we in paragraaf 5 hebben beschreven is in de groep het onderling vertrouwen gegroeid en is een sfeer van samenwerking ontstaan. De groepsleden hebben leren accommoderen en hun vermogen tot zelfdiagnostiek is toegenomen. Nu komt de groep in de fase van de 'echte psychotherapie', het werken met structures. Natuurlijk hebben de oefeningen als zodanig ook een therapeutisch rendement; het doorwerken van vroegere emotionele conflicten gebeurt vooral in de structures.

In een structure staat één groepslid centraal, de andere groepsleden zijn beschikbaar als rolfiguren. De cliënt kan op zijn eigen lichamelijke reacties vertrouwen en in contact komen met nog niet gerealiseerde mogelijkheden. Het ego, destijds gevormd in interacties met andere mensen, krijgt in de therapie een herkansing zich al experimenterend te ontwikkelen in nieuwe symbolische interacties. Natuurlijk gaat dit niet vanzelf, het vraagt vele tussenstappen en nauwkeurige begeleiding.

Het proces van een structure kent globaal vijf fasen: (1) een therapeutisch klimaat vestigen, (2) een scène in de actualiteit opbouwen, (3) aspecten van het verleden uitwerken, (4) een correctieve emotionele, lichamelijke ervaring ensceneren, (5) integratie bevorderen en een nieuwe perceptie ontwikkelen.

6.1 Therapeutisch klimaat (Possibility Sphere; Centre of Truth)

In de veilige sfeer van de groep biedt de therapeut een accepterend klimaat, waarin de motivatie van de cliënt centraal staat. De cliënt krijgt ruimte om zijn mogelijkheden te verkennen: Possibility Sphere (Pesso & Perquin, 1996). In het begin van een structure nodigt de therapeut de cliënt uit te vertellen wat hem of haar op dit moment bezighoudt: een ruzie in de afgelopen week, zorgen over de kinderen of zich bekeken voelen in de groep. Welke lichamelijke sensaties, emoties en behoeften hangen daarmee samen en staan het meest op de voorgrond. De cliënt ontdekt wat in het hier en nu zijn emotionele waarheid is: Centre of Truth (Pesso, 1990).

De therapeut volgt nauwkeurig het affectieve spoor in het verhaal door veranderende mimische expressies, opvallende stemmodulaties en lichaamshouding te benoemen. Hij of zij moedigt de cliënt aan na te gaan waar lichamelijke sensaties, zoals een brok in de keel, spanning in de nek, koude handen, naar verwijzen: hoe zou die energie in actie kunnen worden omgezet, wat voor beweging of geluid zou er uit voorkomen, welke rolfiguur zou daarop de juist passende interactie kunnen bieden. De therapeut steunt het observerende, uitvoerende en integrerende deel van het ego van de cliënt (Pilot-Ego). Dat blijft beschikbaar en aanspreekbaar, zodat elke stap in de sessie zo bewust mogelijk plaatsvindt. De cliënt heeft de regie over het gebeuren: hij of zij kiest de rolfiguren, geeft aan wat de negatieve stem zou kunnen zeggen, hoe moet worden geaccommodeerd. De therapeut is niet de schepper van het therapeutisch proces, maar creëert de voorwaarden waarin de cliënt de therapeutische ontdekkingsreis aandurft. De therapeut is als een betrouwbare gids in een oerwoud, loopt voorop, klaart de weg en ziet vooruit -kan benoemen wat voorbewust is-, maar overlegt ook over reisdoel, route, rustplaats, zijwegen en tempo, gaat -anders gezegd- bij elke interventie na of deze bij de cliënt aansluit. De therapeut geeft 'volgzaam leiding', is als een regisseur die de hoofdrolspeler zijn eigen stuk laat improviseren. De therapeut ziet toe als een verloskundige die waar nodig aanmoedigt maar zo min mogelijk ingrijpt.

Cl: Hoe mijn man ook zijn best doet te laten merken dat hij van me houdt, ik weet het niet.ik ben zo iemand voor wie het toch nooit genoeg is. (Zij staart met een gekweld gezicht naar de grond.)

Th: Ik zie hoe pijnlijk het voor je is, jezelf te zien als iemand voor wie 'het toch nooit genoeg is'. Klopt dat?

Cl: Ja, ik ben gewoon te veeleisend. (Dan op afkeurende toon:) Er is gewoon iets mis met me.

Th: Dat klinkt als een veroordelende stem: 'Je bent te veeleisend, er is iets mis met je'. Hoe klinkt dat?

Cl: Ja, dat klopt, ik ben altijd ontevreden, niemand kan daar mee overweg. (Zij buigt het hoofd en laat haar schouders hangen).

Th: Wanneer iemand getuige zou zijn van wat je nu beleeft, dan zou die persoon kunnen zien hoe moedeloos het je maakt jezelf te zien als iemand die altijd ontevreden is.

Cl: Ja, het maakt me somber.

Th: Wat merk je lichamelijk?

Cl: Ik voel me zwaar in m'n hoofd en m'n armen. Th: Heb je een idee waar dat voor staat?

Cl: (Verdrietig) Dat ik het opgegeven heb. Ik verander toch niet meer.

Th: Zou een getuige kunnen zeggen: 'Ik zie hoe wanhopig je je voelt wanneer je jezelf ziet als iemand die het opgegeven heeft...dat je toch niet meer verandert'.

De getuige-figuur (Witness Figure), eerst door de therapeut verwoord, later door een groepslid in een rol gespeeld, representeert het vermogen van de therapeut om de affectieve beleving uit de woorden en gezichtsuitdrukking van de cliënt af te leiden, deze op waarde te schatten en in de juiste context te benoemen. De therapeut komt niet met objectieve, concrete observaties, zoals 'Ik zie hoe je je wenkbrouwen fronst', maar probeert de 'Gestalt' van gezichtsuitdrukking en lichaamshouding empathisch te reflecteren. Door het affect nauwkeurig te volgen en steeds te benoemen en te toetsen wordt de cliënt zich bewust van de wisselende emoties die met het verhaal mee-fluctueren: 'Ik zie hoe pijnlijk het voor je is, jezelf te zien als iemand voor wie het toch nooit genoeg is'. 'Ik zie hoe wanhopig je je voelt wanneer je jezelf ziet als iemand die toch niet meer verandert'. Het gebruik van de getuigefiguur is een uitwerking van de visie van Stern over 'affect attunement', het nauwkeurig afstemmen op de gevoelsmatige beleving van de cliënt, zoals een liefhebbende moeder dat van nature bij haar baby doet (Stern, 1998). Met dit verschil dat de therapeut de cliënt steeds vraagt na te gaan of het benoemde affect aansluit en door het volwassen ego herkend wordt. Daardoor kan wat voorbewust en onbenoemd is naam en vorm krijgen, bewust worden en in beweging komen. Zoals Pesso zegt: 'With naming starts functioning' (Pesso, 1992).

6.2 Actualiteit (True Scene)

Wanneer de cliënt zich in zijn affectieve waarheid gezien en erkend voelt, stimuleert dat de interne dialoog. De cliënt wordt zich bewust van innerlijke, verbiedende of veroordelende boodschappen die hem in het dagelijks leven voortdurend beïnvloeden. 'Er is iets mis met me'. Rollenspelers representeren nu deze potentiële negatieve stemmen.

De cliënt kiest een mannelijk groepslid, die op haar verzoek zegt: 'Ik neem de rol op me van een pessimistische stem'. Zij wijst aan waar hij moet gaan staan. Dan laat zij hem zeggen: 'Geef het maar op, het verandert toch niet'. Een ander groepslid krijgt de rol van een veroordelende figuur: 'Er is iets mis met jou, je bent altijd ontevreden'. De therapeut vraagt wat zij lichamelijk beleeft, nu zij dit hoort. 'Ik voel spanning in mijn keel en op mijn borst, een gevoel van verzet.' Zij kijkt geërgerd in de richting van de veroordelende figuur. De eerder genoemde getuige-figuur komt in een rol: 'Ik zie hoe opstandig je je voelt, wanneer je te horen krijgt dat er iets mis met je is en altijd ontevreden zou zijn'.

De geïnternaliseerde, veroordelende stem, die de cliënt als vaststaand gegeven ziet, komt buiten haar in de schijnwerpers te staan, alsof het om een objectieve waarheid gaat. De veroordeling: 'Je bent te veeleisend' kan zij nu als geëxternaliseerde boodschap van een afstand bekijken. Zij kan nagaan wat haar emotionele, lichamelijke reactie daarop is: '.ik voel spanning in mijn keel...'. De interne actuele dialoog komt waarheidsgetrouw, zintuiglijk waarneembaar, buiten de cliënt in scène (True Scene). Nu kan zij deze ter discussie stellen en attaqueren. Met deze werkwijze zijn ontwikkelingen uit de Cognitieve Therapie verwant (Beck, 1995).

De eigen lichamelijke ervaring van de therapeut is een belangrijke informatiebron: de ademhaling die stokt, een zwaar gevoel in de benen, de bewust ervaren neiging om dichter bij de cliënt te willen zitten. De getrainde therapeut kan opkomende emoties die op tegenoverdrachtsgevoelens wijzen bij zichzelf lichamelijk waarnemen en nagaan naar welke potentiële rolfiguren van de cliënt deze zouden kunnen verwijzen. Overdrachtsgevoelens van cliënt naar therapeut worden eerst in de relatie cliënt-therapeut onderzocht, om deze vervolgens naar de rolfiguren te herleiden (Perquin, 1994b).

6.3 Verleden (Historical Scene)

Hier en nu verwijst naar daar en toen: haar geschiedenis als kind. De precies uitgespeelde actuele scène (True Scene) stimuleert die herinneringen die een stempel hebben gedrukt op haar zelfbeeld. 'Er is iets mis met jou, jij bent te veeleisend'. Dit blijkt te verwijzen naar vader die haar als kind maar lastig vond als zij weer eens oorontsteking had. Ziek zijn en merken dat vader haar negeerde, vertaalde zij in: niet deugen en te veeleisend zijn. Voor haar geestesoog ziet de cliënt situaties uit haar jeugd waaruit haar conclusies zijn afgeleid en haar reactiepatronen zich hebben ontwikkeld. Rollenspelers kunnen nu mensen representeren die destijds hebben bijgedragen aan het ontstaan van het innerlijk conflict. Nu kan zij frustrerende, kwetsende of pijnlijke gebeurtenissen en interacties uitspelen in het door haar geënsceneerde rollenspel. Zij kan energie in actie omzetten: lichamelijke sensaties en emoties tot expressie brengen die destijds verboden waren of als bedreigend werden beleefd. De therapeut en de cliënt zoeken de passende interactie in de context van het gereënsceneerde verleden (Historical Scene). De oude traumatische ervaringen worden in scène gezet, nu met een ander handelingsperspectief (Van Attekum, 1997).

Een 34-jarige man vertelt dat hij vaak te veel hooi op zijn vork neemt. Hij werkt 's avonds laat door, staat altijd voor zijn collega's klaar en neemt hun het werk uit handen. Wanneer een groepslid in de rol van gebiedende stem zegt: 'Jij moet altijd voor de ander klaarstaan', reageert hij geërgerd.

Cl: Dat ken ik. Mijn ouders hadden samen een bakkerij. Ik moest altijd mijn broertje op sleeptouw nemen. Ik moest hem met huiswerk helpen en hem 's avonds in bed stoppen.

Th: De getuige zou kunnen zien hoe verontwaardigd je bent als je je herinnert dat je als kind je broertje op sleeptouw moest nemen.

Cl: Als ik niet deed wat moeder mij opdroeg, schudde zij me bij de schouders door elkaar. (Hij draait zijn bovenlichaam opzij en trekt zijn schouders op, alsof hij zich wil verbergen).

Th: Was je bang voor haar?

Cl: Ja, ik durfde me nooit te verzetten. Ze kon zo hard knijpen dat ik nog dagen met blauwe plekken rondliep.

Th: Merk je dat je jezelf met de rechter hand bij de linker bovenarm vasthoudt?

Cl: (Hij kijkt naar zijn knijpende hand) Ja, precies zoals zij dat deed..

Th: Je herinnert je levendig hoe zij jou vroeger aanpakte en onder druk zette. Zou je de moeder van toen, zoals je die nu voor de geest hebt, als het ware naar buiten willen brengen? Je kunt iemand kiezen die de veeleisende kant van moeder van toen in een rol neerzet.

Een groepslid in de rol van negatieve moeder komt op aanwijzing van de cliënt langzaam op hem af lopen. Zij heeft de handen klaar om hem bij de schouders te pakken en hem door elkaar te schudden. De cliënt schiet even overeind en laat zich dan meteen in de stoel terugvallen.

Th: Het leek even alsof je haar te lijf wilde gaan.

Cl: (Geschrokken) Dat is écht een keer gebeurd. Ik wilde haar vóór zijn toen ze mij weer eens onder handen wilde nemen. Maar ik was zo razend dat ik bang was haar naar de strot te vliegen. Daarna ben ik haar gaan vermijden. Ik was twaalf, dertien misschien.

Hij heeft later nooit meer iets van die woede geuit. Hij wilde moeder niet kwetsen. Zij deed immers altijd haar best om naast de zorg voor de bakkerszaak, alles thuis goed te laten lopen. Deze positieve, beminde kant van de reële moeder komt nu ook in een rol.

Ambivalentie tegenover iemand uit het verleden wordt ontward door meerdere deelnemers als rollenspeler in te zetten. Zij vertegenwoordigen onderscheiden aspecten van dezelfde persoon, bijvoorbeeld de negatieve en de positieve kant van de reële moeder. Deze techniek van polarisatie helpt de cliënt om niet in tweestrijd gevangen te blijven maar onderdrukte, niet eerder geuite impulsen te uiten. Hij hoeft zijn positieve gevoelens voor moeder niet te verloochenen, hij kan loyaal aan haar blijven zonder zijn woede te verdringen. In een rol gepersonifieerd blijft zij letterlijk overeind. Hij kan op een later moment in de structure symbolisch vorm geven aan zijn genegenheid voor haar.

De therapeut vraagt of de cliënt alsnog lichamelijk uiting zou willen geven aan de razernij die hij toen heeft gevoeld. Hij is er destijds zo van geschrokken dat hij het in zichzelf heeft 'opgeslagen'. De cliënt haalt in de lucht met vlakke hand uit in de richting van het gezicht van de 'negatieve moeder'. Zij draait op zijn aanwijzingen met een kreet van ontzetting het gezicht af en grijpt als geschrokken naar haar wang. Daarna slaat hij met zijn vuist op een kussen dat naast hem ligt. Hij laat haar weten hoe ze bij elke slag moet accommoderen 'alsof ze in haar buik wordt geraakt'. Ze kreunt, grijpt met een van pijn vertrokken gezicht naar haar maagstreek, laat zich op de grond vallen en blijft ten slotte met afgewend gelaat liggen. De cliënt kijkt opgelucht en triomfantelijk naar de therapeut. Deze vraagt: 'Zou de getuige-figuur kunnen zeggen: 'Ik zie hoe goed het je doet uiting te geven aan je kwaadheid op die kant van moeder'.

Het zien bewegen en het horen van een negatieve accommodator die precies volgens de instructies van de cliënt op veilige afstand reageert, stimuleert en valideert de expressie van authentieke, primaire woede. De cliënt hoeft zich niet te schamen voor zijn impulsen, er gebeuren geen ongelukken, hij raakt niemand kwijt, hij wordt niet gestraft of afgewezen. Zijn kwaadheid komt bij de juiste persoon terecht, zonder dat hij haar letterlijk bezeert. Hij merkt dat zijn woede een vitale kracht is die niet per definitie moordzuchtig of destructief is. Bovendien bestendigt de aanwezigheid van de rolfiguur die de positieve kant van moeder vertegenwoordigt zijn innerlijke positieve band met haar. Hij rekent niet af met de 'gehele moeder' maar met die aspecten die hem in zijn ontwikkeling hebben ingeperkt.

De ervaring dat razernij niet levensgevaarlijk hoeft te zijn kan zich versterken wanneer hij ook begrenzende interactie meemaakt. Groepsleden in de rol van accepterende, begrenzende, stevige ouders kunnen hem bij zijn armen vasthouden en hem in het concrete lichamelijk contact laten voelen dat zijn woede te hanteren is. De volwassen cliënt is zich bewust dat hij op symbolisch niveau afrekent met de negatieve kant van moeder. Verstandelijk weet hij dat het spel is, op emotioneel niveau is het hem bittere ernst (Pesso, 1969).

6.4 Correctieve emotionele ervaring (Antidote)

Begeleid door de therapeut, bouwt de cliënt nu met behulp van rollenspelers een alternatief scenario op: nieuwe ervaringen, die een tegenwicht kunnen bieden tegenover de herinneringen aan vroeger (Antidote). De cliënt kan meemaken hoe het had kunnen zijn. Een broer met wie hij avonturen had kunnen beleven, die zijn zorg niet nodig had. Een moeder die hem, als zij er toen was geweest, niet had opgezadeld met die verantwoording. Die hem niet met fysiek geweld zou hebben gedreigd, maar hem vrij had gelaten en met respect zou hebben behandeld. Een vader die bij zijn zieke dochter aan bed zou gaan zitten en haar zou vragen hoe het met haar oorpijn gaat. Niet als stereotype ideaalfiguren, maar als een nauwkeurig passend tegenwicht tegenover de negatieve interacties van vroeger.

De cliënt ervaart verbaal en non-verbaal een nieuw geënsceneerde afloop van de feitelijke geschiedenis. Het blijkt dat onvervuld gebleven behoeften alsnog bevrediging kunnen vinden en dat afgewezen aspecten van het ware zelf worden geaccepteerd. Deze positieve interacties bieden een concrete lijfelijke ervaring, op het herinneringsniveau van het behoeftige kind. Deze ervaring krijgt symbolische betekenis en wordt geïntegreerd als een nieuwe 'synthetische herinnering'. Het lijfelijk contact met de groepsleden die precies bieden wat de cliënt vraagt, versterkt de geloofwaardigheid daarvan.

Een cliënte werkt in het eerste deel van haar structure met de negatieve kant van vader die zij als bedreigend heeft ervaren en een moeder die zich angstig terugtrok. Een kwartier voor het einde van haar werktijd kiest zij twee groepsleden, een man en een vrouw die de rol van ideale vader en moeder op zich nemen. Zij instrueert vader op een meter afstand te gaan zitten en haar aan te kijken. Hij knikt op haar verzoek instemmend wanneer zij vraagt om 'niets onverwachts te doen'. In tegenstelling tot vroeger toen vader plotseling uit zijn vel kon springen, wanneer zij het in zijn ogen niet goed deed. 'Ik ben vaak bang voor hem geweest en moeder nam het dan niet voor me op'. De therapeut vraagt of zij wil nagaan hoe het zou zijn om te ervaren dat deze vader haar respecteert. Zij vraagt of zij de ideale vader bij zijn hand kan vasthouden, zonder dat hij iets terug doet. Haar gezicht klaart op. 'Ik heb mijn eigen vader zelden zo dicht bij laten komen'. De therapeut: 'Zou je willen ervaren dat deze vader zich beheerst wanneer jij het contact met hem verder verkent'. Hij zegt dat, wat ze ook zal proberen, het haar niet zal lukken hem kwaad te krijgen. Eerst trekt ze aan zijn arm en dan duwt ze met kracht tegen zijn schouders. De vaderfiguur zet zich schrap en doet niets terug. Ze probeert, zoals een kind van vier dat zou doen, alle trucs uit: pootje lichten, kietelen, zijn neus dicht knijpen. Dan komt ze op adem en zegt verbaast en opgelucht: 'Ik had niet gedacht dat hij daar tegen zou kunnen'. Ze leunt spontaan met haar hoofd tegen zijn schouder. In overleg met de therapeut laat zij de ideale moeder zeggen: 'Als ik daar toen was geweest zou ik ervoor gezorgd hebben dat je zo'n contact met je vader had kunnen hebben'. Met twee handen pakt zij nu opnieuw zijn hand vast en begint zacht te huilen.

Wanneer de cliënt op het belevingsniveau van het kind alsnog krijgt wat toen nodig was, een vader die veilig is en met wie zij echt contact kan aangaan, zal zij als volwassen vrouw kunnen rouwen dat ze deze ervaring als kind pijnlijk heeft moeten missen. Zij merkt hoe anders het had kunnen zijn. Zij kan het onderdrukte verdriet en daarmee ook het verlangen toelaten. Juist na het beleven en uiten van de pijn staat zij er meer voor open de nieuwe ervaring in haar bewustzijn op te nemen.

Ideale ouders zijn er niet om 'op te vullen' wat er niet is geweest, zij bieden geen surrogaatbevrediging. De nieuwe ervaring vervangt de herinneringen aan de vroegere geschiedenis niet. Wel komt er een 'nieuw alternatief programma' beschikbaar dat sluimerende, aangeboren positieve verwachtingen kan activeren (New Memory, New Map).

'Our nervous system, born of our genes, is like a database which 'knows' beforehand those experiences and interactions which will result in satisfaction. We are able to recognize what we need when it is available' (Pesso, 1997). De cliënt zal in haar dagelijks leven minder vanzelfsprekend doen wat anderen van haar verlangen. Zij zal gemakkelijker haar eigen behoeften volgen en op haar intuïtie gaan durven vertrouwen.

6.5 Integratie en nieuwe perceptie (New Map)

Uit jarenlange ervaring met structures is gebleken dat het effect van de Antidote het beste wordt geïntegreerd en het langst beklijft:

· als de cliënt de nieuwe ervaring ensceneert terwijl zij of hij in contact is met de pijn of onvervulde behoefte van destijds en van daaruit naar de nieuwe ervaring verlangt;

· als de cliënt, op volwassen ego-niveau, zelf aanwijzingen geeft welk lichamelijk contact en welke verbale interactie zij of hij wil ervaren, zelf regie houdt, en niet in een toestand van regressie de nieuwe ervaring 'over zich heen laat komen';

· als de cliënt zich kan voorstellen hoe oud hij was toen hij deze ervaring als kind miste; als de nieuwe positieve ervaring op het juiste leeftijdsniveau als het ware naast de herinnering aan de frustrerende gebeurtenissen in het geheugen een plaats krijgt (Eijgenstein, 1998).

De cliënt beleeft in het nieuwe scenario bewegings-plezier aan nog nooit uitgevoerde emotionele acties en niet eerder ontvangen lichamelijk contact. Er blijkt een alternatief mogelijk voor vroegere negatieve ervaringen. De oude percepties en affecten worden niet opnieuw bevestigd, de herinnering wordt herschreven in een nieuwe context. Door zich dit alternatief zowel verbaal als non-verbaal eigen te maken, ontstaat een meer optimistische beleving van zichzelf en anderen.

Dit kan een tegenwicht gaan vormen tegenover de oude negatieve conditionering (Old Memory). Herinneringen zijn immers subjectieve, door emoties gekleurde 'inprints' van interactieve gebeurtenissen. Deze hebben geen definitief, onveranderlijk, maar een flexibel karakter. Wanneer de cliënt opnieuw negatieve stimuli in het dagelijks leven meemaakt, zal hij of zij sneller de opgeroepen lichamelijke sensaties en reacties herkennen en beseffen dat die uit een voorbij verleden stammen. Nu heeft de cliënt een alternatief model (New Memory, New Map) beschikbaar dat andere attitudes en gedrag genereert, hetgeen bij anderen weer meer positieve reacties zal ontlokken. Plezier, voldoening, zingeving en verbondenheid komen dichter bij. Niet alleen in de symbolische ruimte van de therapie, maar ook daarbuiten, in concrete relaties met andere mensen (Sarolea, 1987). De therapeut moedigt de cliënt aan de nieuw verworven ervaringen en inzichten in de realiteit te toetsen, toe te passen en eigen te maken. Wat daarvan het effect is in de praktijk van het dagelijks leven, komt in het eerste half uur van een wekelijkse therapiegroep aan bod.

'Ik vroeg mijn man gewoon of hij met me mee wilde om die schoenen te ruilen. Hij deed er helemaal niet moeilijk over. Hij geniet ervan dat ik sinds mijn laatste structure veel duidelijker ben en gewoon zeg wat ik graag wil'. 'Gisteren zei ik zomaar tegen iemand op mijn werk: 'Dat moet je echt zelf oplossen'. En ik voelde me er prima bij. Er viel een last van mij af'. 'Mijn zoon en mijn dochter zaten vreselijk op elkaar te vitten. Deze keer raakte ik er niet van overstuur. Ik liet ze gewoon hun gang gaan. Even later hadden ze de grootste lol met elkaar'.

Hoofdstuk 7: Vergelijkingen met andere methodes